Inschrijving voor een cursus of training

Persoonlijke gegevens

Naam Achternaam:
Achternaam officieelDe naam waaronder u staat ingeschreven in het Bevolkingsregister. Alleen invullen als deze anders is dan u hebt ingevuld bij Achternaam. :
VoornamenVoluit vermelden, ook de voorvoegsels (van, den, der, enz.). :
Roepnaam:
Geboren Land:
Plaats:
Datum:
Nationaliteit:
man   vrouw
Adres Straat + nr.:
Plaats:
Postcode:
Contact Telefoon privé:
Telefoon werk:
Mobiel:
E-mailadres:
Vooropleiding

Cursusgegevens

Cursus Cursus:
ModuleIndien van toepassing. :
Plaats Voorkeur:
Startdatum
Prijs CursusprijsDe actuele prijs volgens deze website. :
LesmateriaalIndien van toepassing. :

U betaalt de cursus zelf
Alleen invullen als u zelf betaalt

Bankrekening
Rekeninghouder Naam:
Plaats:
Betaling Ineens    In drie termijnenIndien overeengekomen. Alleen mogelijk bij een cursusduur vanaf 6 maanden met een cursusprijs vanaf € 400,-.
Hierbij machtig ik het Horizon College de bovengenoemde bedragen (cursusprijs en lesmateriaal) af te schrijven van mijn rekening. Ik zorg voor voldoende saldo.

Uw werkgever betaalt de cursus
Alleen invullen als uw werkgever betaalt

Bedrijf/instelling
Contactpersoon
Factuuradres Straat + nr.:
Plaats:
Postcode:
Hierbij verklaar ik dat mijn werkgever de bovengenoemde bedragen (cursusprijs en lesmateriaal) op factuur betaalt.

Inschrijfvoorwaarden en akkoord

Door het versturen van dit formulier ga ik akkoord
met de Inschrijfvoorwaarden
NaamAls de aanvrager minderjarig is, hier de naam van de ouder/verzorger invullen. :
Plaats:
Datum: